Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bezüglich der monatlichen Gebühren und der anfallenden Rechnungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres nachfolgend aufgeführten Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.
| Firma | |
| Vorname/Name | |
| Strasse | |
| PLZ/Ort | |
| Telefon/Fax | |
| Kontonummer | |
| Kreditinstitut/Ort | |
| BLZ | |
| Kontoinhaber |
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
| Ort, Datum | Unterschrift(en) des/der Auftraggeber(s) |
| Ort, Datum | Unterschrift
des Kontoinhabers, falls abweichend vom Auftraggeber |
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